ชัดแล้ว เคลมประกันโควิด HI-CI ค่ารักษาจ่ายตามจริง-ชดเชยให้แค่ผู้ป่วยใน
คปภ. เคาะแล้ว จ่ายเคลมประกันโควิด HI – CI – Hotel Isolation ค่ารักษาพยาบาล ผู้ป่วยนอกจ่ายตามจริง ผู้ป่วยในไม่เกิน 12,000 บาท ค่าชดเชยรายวันให้เฉพาะ มีอาการผู้ป่วยใน แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับเท่านั้น
นายสุทธิพล ทวีชัยการ เลขาธิการคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เผยว่า คปภ. ได้ประชุมร่วมกับสมาคมประกันชีวิตไทย สมาคมประกันวินาศภัยไทย สมาคมโรงพยาบาลเอกชน พิจารณาเกี่ยวกับการอนุโลมให้มีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) หรือ Community Isolation (CI) หรือ Hotel Isolation ซึ่งได้ข้อยุติร่วมกันใน 2 ประเด็น โดยให้มีการอนุโลมการจ่าย ดังนี้
ประเด็นที่ 1 การจ่ายค่ารักษาพยาบาล กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation
- กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก
- กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยในเพียงอย่างเดียว ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
- กรณีที่กรมธรรม์ประกันภัยมีความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอกและแบบผู้ป่วยใน ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริง แต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก หากมีค่าใช้จ่ายที่เกินกว่าวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยนอก ให้อนุโลมจ่ายค่าใช้จ่ายตามที่เกิดขึ้นจริงแต่ไม่เกินวงเงินความคุ้มครองแบบผู้ป่วยใน และไม่เกิน 12,000 บาท
ประเด็นที่ 2 การจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ กรณีรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation
- อนุโลมการจ่ายค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ เฉพาะกรณีผู้เอาประกันภัยที่ติดเชื้อไวรัสโควิด ซึ่งมีผลตรวจโดยวิธี RT-PCR และมีปัจจัยเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่ง ที่จะต้องเข้ารักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในสถานพยาบาล แต่ไม่มีสถานพยาบาลรองรับ ดังนี้
อายุมากกว่า 60 ปี / โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (COPD) และโรคปอดเรื้อรังอื่น ๆ / โรคไตเรื้อรัง (CKD) / โรคหัวใจและหลอดเลือด และโรคหัวใจแต่กำเนิด / โรคหลอดเลือดสมอง / เบาหวานที่ควบคุมไม่ได้ /ภาวะอ้วน (น้ำหนักมากกว่า 90 กก. หรือ BMI ตั้งแต่ 30 กก./ตร.ม. ขึ้นไป) ตับแข็ง ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ / lymphocyte น้อยกว่า 1,000 เซลล์/ลบ.มม.
ทั้งนี้ สำนักงาน คปภ. จะนำหลักเกณฑ์ดังกล่าวไปออกเป็นคำสั่งนายทะเบียนเพื่อให้มีผลบังคับใช้ต่อไป โดยจะให้มีผลบังคับใช้เป็นเวลา 2 เดือน และจะติดตามพิจารณาทบทวนหลักเกณฑ์ดังกล่าวเป็นระยะ ๆ ต่อไป โดยผลการประชุมดังกล่าวจะช่วยลดความสับสนและวางแนวปฏิบัติที่ชัดเจน เพื่อให้บริษัทประกันภัยถือปฏิบัติ ตลอดจนช่วยลดข้อพิพาทและบรรเทาความเดือดร้อนของผู้เอาประกันภัยที่เจ็บป่วยจากการติดเชื้อโควิดแล้วเข้ารับการรักษาตัวแบบ Home Isolation (HI) แบบ Community Isolation (CI) หรือแบบ Hotel Isolation ให้เป็นไปในทิศทางเดียวกันยิ่งขึ้น
