คปภ.-ทิพยประกันภัย ออก 5 แนวทาง ดูแลลูกค้าเคลมประกันโควิด
คปภ.-ทิพยประกันภัย ออก 5 แนวทาง ดูแลลูกค้า เรียกเคลมค่ารักษา ชดเชยประกันโควิด พร้อมจัดทีมเฉพาะกิจช่วยตรวจสอบให้มีความรวดเร็ว และเป็นธรรม
นายชัยยุทธ มังศรี รองเลขาธิการ ด้านกฎหมาย คดี และคุ้มครองสิทธิประโยชน์ สำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เปิดเผยหลังประชุมเพื่อติดตามแนวทางแก้ปัญหาข้อร้องเรียน บมจ.ทิพยประกันภัย เกี่ยวกับเคลมค่ารักษาพยาบาล ค่าชดเชยรายวัน และค่าชดเชยรายได้ประกันภัยโควิดว่า ที่ประชุมได้ข้อมีความเห็นร่วมกัน โดยทางทิพยประกันภัย ยินดีปฏิบัติตามแนวปฏิบัติกรณีมีการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ในโรงพยาบาล สถานพยาบาล ฮอสปิเทล โรงพยาบาลสนาม และคำสั่งนายทะเบียน กรณีการจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่าชดเชยรายวันหรือค่าชดเชยรายได้ให้แก่ผู้เอาประกันภัยที่รักษาตัวที่บ้าน ชุมชน หรือโรงแรม
พร้อมกันนี้ ทางทิพยประกันภัยจะดำเนิน 5 แนวทางเพื่อดูแลการจ่ายค่าสินไหมผู้เอาประกันภัย ดังนี้
- บริษัทฯ จะจัดตั้งทีมเฉพาะกิจขึ้นเพื่อเร่งรัดแก้ไขปัญหาข้อร้องเรียนเกี่ยวกับการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่เกิดขึ้นให้รวดเร็วและเป็นธรรม โดยมีการประสานงานกับสำนักงาน คปภ. อย่างใกล้ชิด
- กรณีการโต้แย้งความจำเป็นทางการแพทย์ หากบริษัทฯ ประสงค์จะตรวจสอบหรือโต้แย้งดุลพินิจความเห็นของแพทย์ผู้ทำการรักษา เมื่อบริษัทฯ ดำเนินการแล้ว ถ้าแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยมีความเห็นเป็นประการใดให้บริษัทฯ ยึดปฏิบัติตามนั้น แต่ถ้าติดตามจากแพทย์ผู้ทำการรักษาผู้เอาประกันภัยแล้วยังไม่ทราบผลการพิจารณา ให้บริษัทฯ จัดส่งทีมแพทย์ของบริษัทฯ เข้าไปประสานตรวจสอบข้อเท็จจริงจากแพทย์ผู้ทำการรักษาหรือโรงพยาบาลในแต่ละกรณีโดยเร็ว
- ในการตรวจสอบรายชื่อและเอกสารประกอบการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน ให้บริษัทฯ เร่งดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัย หากพบว่าเอกสารยังไม่ครบถ้วนถูกต้อง ให้บริษัทฯ ประสานแจ้งผู้เอาประกันภัยให้ดำเนินการจัดส่งเอกสารเพิ่มเติมเพื่อประกอบการพิจารณาโดยเร็ว ทั้งนี้สำนักงาน คปภ. จะดำเนินการตรวจสอบเอกสารของผู้เอาประกันภัยควบคู่กันไปด้วย
- กรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่มีประวัติการรักษาพยาบาล หรือมีประวัติการรักษาพยาบาลแต่ระบุรายละเอียดไม่ครบถ้วน บริษัทฯ สามารถใช้เอกสาร A01-4 ที่บริษัทฯ จัดทำขึ้นเพื่อเป็นการอำนวยความสะดวกแก่ผู้เอาประกันภัย โดยผู้เอาประกันภัยสามารถยื่นเอกสารดังกล่าวแทนประวัติการรักษาได้ เพื่อประกอบการพิจารณาเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนของผู้เอาประกันภัย ซึ่งค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นจากการดำเนินการดังกล่าวให้ถือเป็นส่วนหนึ่งของค่าสินไหมทดแทน ทั้งนี้ไม่เกินจำนวนความคุ้มครองที่กำหนดไว้ในกรมธรรม์
- บริษัทฯ พร้อมจะจ่ายเคลมตามสัญญาประกันภัยให้กับผู้เอาประกันภัยอย่างมีประสิทธิภาพ เป็นธรรม และรวดเร็ว
